श्री सचिव,
प्रतिनिधि सभा ।
प्रतिनिधि सभा अन्तर्गतको …………….. …………. समितिको सभापति पदको निर्वाचनमा
श्री ……… ……………..लाई म प्रस्ताव गरी उम्मेदवार मनोनयन गर्दछु । निजको विवरण देहाय
बमोजिम छ :-–
1. नाम थर ः- ………………………………………………
2.  जन्ममिति ः- ………………………………..                                                      उम्मेदवारको
फोटो

3.  लिङ्ग ः- ……………
4.  प्रदेश ः- …………….
5.  ठेगाना ः- ……………………………………..
6. आमाको नाम ः- ……………………………………………….
7.  बाबुको नाम ः- ……………………………………………….
8.  पति/पत्नीको नाम, थर ः- ………………………………………………….
9.  राजनीतिक दलको नाम ः- ……………………………………………………….
10.  नागरिकता नं. र प्रकार ः- ………………………………………
11.  क्र.सं. …………..
प्रस्तावक,
दस्तखत :- ………………
नाम, थर :- …………………..
क्र.सं :- ……….

समर्थकले भर्ने
माथि उल्लिखित ……. ……. ……… ……. ……. ……. …. … प्रस्तावकले प्रतिनिधि सभा
अन्तर्गतको ……………… …………………… …………….. ……………. समितिको सभापति
पदको निर्वाचनमा श्री …… ……. …… ….. ……………. लाई उम्मेदवार मनोनयन गर्नु भएको
प्रस्तावको म समर्थन गर्दछु ।
समर्थक
दस्तखत :- ………………
नाम, थर :- ………………….
क्र.सं :- ……….
प्रस्तावित उम्मेदवारको मञ्जुरी रहेको निस्सा
मलाई श्री ………………………………..ले प्रस्ताव गरी ……………………………….. समितिको
सभापतिको निर्वाचनमा उम्मेदवार मनोनयन गरे बमोजिम निर्वाचित भएमा म सभापति पदमा रही
काम गर्न राजी
छु । प्रतिनिधि सभा नियमावली, २०७५ बमोजिम सभापति पदको निर्वाचनमा उम्मेदवार हुन मेरो
योग्यता पुगेको छ ।
प्रस्तावित उम्मेदवारको,–
दस्तखत : ………………
नाम, थर :- …………………..
क्र.सं :- ……….
मिति :- …………………..
संलग्न कागजात :- प्रस्तावित उम्मेदवारको नेपालको नागरिकताको प्रतिलिपि यसैसाथ संलग्न छ ।